Эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR) и эндоскопическая диссекция подслизистой оболочки (ESD)
Фон
Эндоскопическая резекция слизистой оболочки
Эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR) - это метод, используемый для определения стадии и лечения поверхностных новообразований желудочно-кишечного тракта (GI). Этот метод был впервые разработан в Японии для лечения раннего рака желудка (EGC) и с тех пор распространился по всему миру по различным показаниям, включая диспластическую слизистую оболочку Барретта и сидячие новообразования толстой кишки. Полезность EMR заключается в его способности делать следующее:
- Обеспечить точную гистологическую стадию поверхностных новообразований ЖКТ.
- Обеспечить минимально инвазивный метод удаления поверхностных злокачественных новообразований.
В настоящее время используются несколько вариантов ЭМИ, в том числе методы с использованием инъекций, колпачков и лигирования. Все они придерживаются основных принципов идентификации и демаркации поражения, подслизистой инъекции для удаления поражения и эндоскопической петлевой резекции. Благодаря своей общей безопасности и эффективности для должным образом отобранных популяций пациентов, EMR прочно интегрировался в алгоритмы диагностики и лечения поверхностных злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта.
Некоторые авторы также изучали использование EMR в процедуре, известной как антирефлюксная мукозэктомия (ARMS), для лечения рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (GERD).
Эндоскопическая диссекция подслизистого слоя
Эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD) была разработана для резекции больших опухолей и помощи в достижении более высоких показателей резекции единым блоком, чем это было бы возможно с помощью EMR. Основная цель ESD - добиться резекции R0. В Соединенных Штатах ЭСД в основном выполняется в избранных центрах специализированными эндоскопистами, имеющими опыт в этой технике. ESD обычно указывается для следующих :
- Опухоли, которые диагностируют как карциномы с проникновением в слизистую или поверхностную подслизистую оболочку.
- Поражения с подслизистым фиброзом, которые нельзя удалить с помощью ЭМИ, даже если они меньше 20 мм.
- Случаи, когда ловушка вряд ли обеспечит успешную блочную резекцию с помощью ЭМИ
- Удаление больших полипов, раннего колоректального рака и тех поражений, к которым нельзя получить трансанальный доступ у пациентов, которые хотят избежать обширной хирургической резекции
Эндоскопическая и ультразвуковая характеристика поражений
Было разработано несколько систем классификации для определения стадии рака желудочно-кишечного тракта, которые могут помочь в прогнозировании метастазов в лимфатические узлы. Большая часть этой работы была начата японскими гастроэнтерологами для определения стадии и лечения EGC. Японское общество гастроэнтерологов (JSGE), работая с большими базами данных резекций EGC, классифицировало поражения в соответствии с их эндоскопическими особенностями и предполагаемым риском инвазии стенок.
Последующая Парижская классификация, разработанная в 2002 году на международном консенсусном совещании, перекликалась со структурой системы JSGE. В этой классификации поверхностные поражения (тип 0) делятся на полиповидные (0-I) и неполипоидные (0-II) категории, которые далее подразделяются на подкатегории на ножки (0-Ip), сидячие (0-Is), слегка приподнятые ( 0-IIa), плоский (0-IIb), слегка вдавленный (0-IIc) или выемчатый (0-III).
В Венской классификации поражения делятся на две широкие категории: неинвазивные (дисплазия низкой степени, дисплазия высокой степени [HGD]) и инвазивные (рак внутри слизистой оболочки, рак, проникающий в подслизистую основу).
Слой слизистой оболочки делится на верхний, средний и нижний слои: m1 (эпителий), m2 (собственная пластинка) и m3 (мышечная слизистая оболочка). Подслизистая основа делится на три слоя: sm1, sm2 и sm3. Поражение подслизистой опухоли на 500 мкм или менее ниже мышечной оболочки слизистой оболочки характеризуется как заболевание sm1 (поверхностное), а поражение размером более 500 мкм классифицируется как заболевание sm2-3 (глубокое). Слой sm1 дополнительно делится на подслои a, b и c на основе бокового распространения внутри слоя.
Высокочастотное (≥20 МГц) эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) позволяет получить изображение стенки слизистой оболочки, состоящее из девяти отдельных слоев, различающихся по эхогенности. Тщательно исследуя глубину проникновения поражения в слизистые и подслизистые слои, можно с большей точностью определить риск метастазов в лимфатические узлы.
EUS обладает превосходной чувствительностью и специфичностью для точной диагностики глубины опухоли и статуса лимфатических узлов при раке пищевода. и считается наиболее точным доступным в настоящее время методом визуализации. Его точность колеблется от 75% до 82% для болезни T1, от 88% до 100% для болезни T4 и от 72% до 80% для поражения лимфатических узлов.
Исследование, оценивающее стадирование с рентгенологической и патологической корреляцией у пациентов с раком пищевода с метастазами в лимфатические узлы, которые были радиологически определены как N0, сообщило, что тогда как EUS, компьютерная томография (КТ) с контрастным усилением (КЭ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) / КТ были более склонны к недооценке узловой болезни, ПЭТ / КТ с большей вероятностью, чем ЭУЗИ. Точность, чувствительность и специфичность EUS для болезни N0 по сравнению с N + составляли 55,4%, 42,6% и 75%. Большинство лимфатических узлов (82%) были меньше 6 мм, что затрудняло прямую визуализацию с использованием современных методов визуализации (вероятно, основная причина несоответствия между рентгенологической и патологической стадиями).
Ложноположительные EUS-изображения связаны с перитуморальным воспалением, тогда как ложноотрицательные стадии часто связаны с микроскопическим распространением опухоли, не обнаруживаемым EUS. Микрометастазы были обнаружены в лимфатических узлах при ранних опухолях пищевода (до 44% в одном исследовании ). Из-за ограничений технологии EUS подвержен значительному количеству ложноположительных и отрицательных результатов; тем не менее, EUS с последующим EMR и гистопатологическим анализом остается стандартом лечения ранней стадии рака пищевода.
