Функциональная эндоскопическая хирургия носовых пазух 2
Соответствующая анатомия
Глубокое знание и понимание анатомии боковой стенки носа и пазух (см. Изображение ниже) в сочетании с тщательным предоперационным просмотром компьютерной томографии имеют первостепенное значение для безопасного и полного выполнения эндоскопической хирургии носовых пазух. Следующее ниже описание эндоназальной анатомии примерно основано на порядке диссекции во время носовой эндоскопии и хирургии.
Носовая перегородка и нижняя носовая раковина
Сразу после входа в носовую полость первыми встречающимися структурами являются носовая перегородка и нижняя носовая раковина. Носовая перегородка состоит из четырехугольного хряща спереди, идущего к перпендикулярной пластине решетчатой кости сзади вверху и к сошку сзади внизу.
Распознавание искривлений носовой перегородки до операции важно, поскольку они могут значительно способствовать обструкции носа и ограничивать эндоскопическую визуализацию во время операции. При необходимости пациенты с отклонениями перегородки могут быть проконсультированы относительно необходимости септопластики в сочетании с функциональной эндоскопической хирургией носовых пазух.
Нижняя носовая раковина проходит вдоль нижней боковой стенки носа кзади к носоглотке. У пациентов со значительным аллергическим компонентом своих проблем нижние носовые раковины могут быть отечными. Этим пациентам может быть полезно уменьшение носовых раковин одновременно с эндоскопической хирургией носовых пазух. Нижний проход, где открывается носослезный канал, расположен примерно на 1 см за передним краем нижней носовой раковины.
Средняя носовая раковина
Когда эндоскоп продвигается дальше в нос, следующая встречающаяся структура - это средняя носовая раковина. Средняя носовая раковина - ключевой ориентир в эндоскопической хирургии носовых пазух. Он имеет вертикальный компонент (лежащий в сагиттальной плоскости, идущий от заднего к переднему) и горизонтальный компонент (лежащий в коронарной плоскости, идущий от медиального к латеральному).
Выше средняя носовая раковина прикрепляется к основанию черепа на решетчатой пластине. Таким образом, всегда следует соблюдать осторожность при манипуляциях со средней носовой раковиной.
Горизонтальный компонент средней носовой раковины называется базальной (или большой) пластинкой и представляет собой точку разделения между передними и задними воздушными клетками решетчатой кости. Сзади и снизу средняя носовая раковина прикрепляется к боковой стенке носа в области crista ethmoidalis, сразу перед клиновидно-небным отверстием.
Крючковатый процесс
Крючковидный отросток - следующая ключевая структура, которую нужно идентифицировать при эндоскопической хирургии носовых пазух. Эта L-образная кость боковой стенки носа образует переднюю границу полулунного пищеводного отверстия диафрагмы или воронки. Воронка - это место расположения остиомеатального комплекса, где открывается естественное устье верхнечелюстной пазухи.
Для пациентов с заболеванием носовых пазух наличие открытого остиомеатального комплекса имеет решающее значение для улучшения симптомов. Спереди крючковидный отросток прикрепляется к слезной кости, а внизу крючковатый отросток прикрепляется к решетчатому отростку нижней носовой раковины.
Естественное устье верхней челюсти
После удаления крючковидного отростка можно увидеть естественное устье верхней челюсти, обычно сразу позади крючковидного отростка, примерно на одной трети расстояния вдоль средней носовой раковины от ее переднего края. Он расположен примерно на уровне нижней границы средней носовой раковины, выше нижней носовой раковины.
Естественное устье верхней челюсти является местом назначения мукоцилиарного потока в гайморовой пазухе. Следовательно, для достижения оптимальных результатов хирургически увеличенная антростома верхней челюсти должна включать естественное устье. Фактически, невозможность включения устья верхней челюсти в эндоскопическую хирургическую антростомию является одним из ключевых примеров неудач в функциональной эндоскопической хирургии пазух носа.
Верхнечелюстная пазуха объемом примерно 14-15 мл ограничена сверху нижней стенкой глазницы, медиально боковой стенкой носа и снизу альвеолярной частью верхнечелюстной кости.
Решетчатая булла
Следующая структура, которую можно встретить, - это решетчатая булла, которая является одной из наиболее постоянных передних решетчатых воздушных ячеек. Он находится сразу за естественным устьем верхнечелюстной пазухи и образует заднюю границу полулунного пищеводного отверстия диафрагмы.
Боковая часть буллы - это папирусная пластинка. Кроме того, решетчатая булла может доходить до крыши решетчатой кости (основания черепа). В качестве альтернативы, над крышей буллы может существовать супрабуллярная выемка. Тщательный предоперационный обзор компьютерной томографии пациента проясняет эту взаимосвязь.
Решетчатая пазуха
Решетчатая пазуха состоит из переменного числа (обычно 7-15) воздушных ячеек. Самой боковой границей этих воздушных ячеек является папирусная пластинка, а самой верхней границей этих ячеек является основание черепа. Могут присутствовать надглазничные клетки решетчатой кости. Обзор компьютерной томографии пациента предупреждает хирурга об этих изменениях.
Базальная пластинка средней носовой раковины отделяет передние решетчатые клетки от задних решетчатых клеток. Передние клетки решетчатой кости стекают в средний проход, а задние клетки - в верхний проход.
Клиновидная пазуха
Экзентерация задних ячеек решетчатой кости обнажает лицевую сторону клиновидной кости. Клиновидная пазуха является самой задней из придаточных пазух носа, расположена чуть выше носоглотки и только впереди и ниже турецкого седла. Передняя поверхность клиновидной кости находится примерно в 7 см от носового порога под углом 30 ° от горизонтали.
С клиновидной пазухой связано несколько важных структур. Внутренняя сонная артерия, как правило, является самым задним и медиальным отпечатком в клиновидной пазухе. Примерно в 7% случаев кость расщепляется.
Зрительный нерв и его костная оболочка образуют передневерхнее углубление в пределах крыши клиновидной пазухи. В 4% случаев кость, окружающая зрительный нерв, расщепляется. Следовательно, контролируемое открытие клиновидной пазухи, обычно в ее естественном устье, имеет решающее значение для безопасного результата.
Расположение естественного устья клиновидной пазухи варьирует. Примерно у 60% людей устье располагается медиальнее верхней носовой раковины, а у 40% - латеральнее верхней носовой раковины.
Фронтальная выемка
Фронтальная впадина, или тракт оттока лобной пазухи, - это тракт, который ведет от лобной пазухи в полость носа. Часто решетчатая булла является задней границей выходного тракта лобной пазухи.
Спереди выходящий тракт лобной пазухи ограничен крючковатым отростком или agger nasi клетками (лобными передними воздушными клетками решетчатой кости). Если какие-либо из этих клеток увеличены или если есть рубцы от предыдущей операции, может возникнуть закупорка выходного тракта, ведущая к лобному синуситу. Обычно медиальная стенка лобной выемки образована пластинкой папируса.
