Функциональная эндоскопическая хирургия носовых пазух 1
Анкит Патель, доктор медицины
Введение в функциональную эндоскопическую хирургию носовых пазух
Ринология и хирургия носовых пазух значительно расширились со времени выступлений Мессерклингера и Виганда в конце 1970-х годов. Достижения в области визуализации, более глубокое понимание анатомии и патофизиологии хронического синусита и хирургия под визуальным контролем позволили хирургам выполнять более сложные процедуры с повышенной безопасностью.
В литературе описаны выдающиеся краткосрочные и долгосрочные результаты. Senior и др. Сообщили, что после эндоскопической операции на пазухах симптомы улучшились у 66 из 72 (91,6%) пациентов со средним сроком наблюдения 7,8 года. Кроме того, эндоскопическая хирургия носовых пазух значительно влияет на качество жизни; Дамм и др. Сообщили об улучшении качества жизни у 85% популяции пациентов со средним сроком наблюдения 31,7 месяца.
Хотя функциональная эндоскопическая хирургия носовых пазух является основным методом хирургического лечения хронического синусита, проверенные временем внешние методы по-прежнему играют свою роль. Таким образом, знакомство с эндоскопическими и внешними доступами в сочетании с точным пониманием анатомии обеспечивает оптимальный уход за пациентом и результат.
Недавно разработанной альтернативой функциональной эндоскопической хирургии придаточных пазух носа является баллонная синупластика, при которой используются баллонные катетеры для расширения естественной устья верхней челюсти, лобной кости и клиновидной кости без удаления кости или мягких тканей. Отчеты показывают стойкое улучшение симптомов у пациентов и проходимость устьев пазух. Дальнейшие исследования и долгосрочные результаты этой технологии определят ее роль в эндоскопической хирургии носовых пазух.
Показания к эндоскопической хирургии носовых пазух
Эндоскопическая хирургия носовых пазух чаще всего выполняется при воспалительных и инфекционных заболеваниях носовых пазух. Наиболее частые показания к эндоскопической хирургии носовых пазух следующие:
· Хронический синусит, резистентный к медикаментозному лечению
· Рецидивирующий синусит
· Полипоз носа
· Антрохоанальные полипы
· Слизистые пазухи
· Удаление выбранных опухолей
· Закрытие утечки цереброспинальной жидкости (ЦСЖ)
· Орбитальная декомпрессия (например, офтальмопатия Грейвса)
· Декомпрессия зрительного нерва
· Дакриоцисториностомия (ДКР)
· Восстановление атрезии хоан
· Удаление инородного тела
· Контроль носового кровотечения
Обычно эндоскопическая хирургия носовых пазух предназначена для пациентов с задокументированным риносинуситом на основании тщательного анамнеза и полного физического обследования, включая компьютерную томографию, если это необходимо, и у которых соответствующее медицинское лечение не помогло.
Сама по себе медикаментозная терапия может быть недостаточной для лечения полипоза носа. Aukema et al. Обнаружили, что, хотя 12 недель лечения назальными каплями флутиказона пропионата снизили потребность в хирургии носовых пазух у пациентов с носовым полипозом и хроническим риносинуситом, 14 из 27 пациентов все еще нуждались в хирургическом вмешательстве. Точно так же антрохоанальные полипы требуют хирургического удаления.
Носовые образования
Все чаще отдельные образования в носу и опухоли удаляются эндоскопически. Эндоскопическое удаление перевернутой папилломы вызывает споры. Эндоскопическая хирургия может выполняться для ограниченных поражений, при которых окончательный контроль и границы могут быть получены эндоскопически; это обстоятельство можно предсказать до операции с помощью назальной эндоскопии и визуализации.
К более обширным поражениям следует подходить снаружи; Для удаления опухоли единым блоком можно использовать либо метод боковой ринотомии, либо метод отслаивания средней зоны лица. Дальнейшие исследования с долгосрочным мониторингом в этой области позволят лучше определить оптимальное лечение для этих пациентов.
Утечки цереброспинальной жидкости
Утечки спинномозговой жидкости, связанные с ринореей спинномозговой жидкости, можно контролировать эндоскопически. В литературе сообщается о 80% успешных попытках первичной эндоскопии; при включении ревизионных эндоскопических швов показатели успеха увеличиваются до 90%.
При эндоскопическом восстановлении утечек спинномозговой жидкости можно избежать более обширных нейрохирургических внешних доступов через краниотомию. В определенных клинических условиях эндоназальные энцефалоцеле восстанавливаются с помощью эндоскопических доступов.
Офтальмологические процедуры
Эндоскопические подходы также могут применяться для офтальмологических процедур, включая декомпрессию орбиты, эндоскопическую декомпрессию зрительного нерва при травматической непрямой оптической невропатии. Традиционно эти процедуры выполнялись с использованием внешних доступов, но по мере того, как увеличился клинический опыт применения назальных эндоскопических методов, теперь они выполняются эндоскопически. Эти процедуры должны выполнять только хирурги с обширной подготовкой и опытом в области эндоскопических методов.
Противопоказания к эндоскопической хирургии носовых пазух
Некоторые состояния носовых пазух могут не полностью поддаваться эндоскопическому лечению; к ним относятся интраорбитальные осложнения острого синусита, такие как орбитальный абсцесс или лобный остеомиелит с опухолью Поттса. В этих случаях может быть предпочтительным открытый доступ с дополнительной эндоскопической помощью или без нее. Тщательный анализ результатов предоперационной КТ или магнитно-резонансной томографии (МРТ) помогает хирургу.
После двух неудачных попыток эндоскопического лечения утечек спинномозговой жидкости, связанных с ринореей спинномозговой жидкости, пациентов следует направить к нейрохирургу для закрытия с использованием нейрохирургического подхода. Аналогичным образом, если эндоскопическое лечение заболевания лобной пазухи не удается, следует рассмотреть возможность открытых доступов.
Клиническая оценка
Краеугольным камнем точной диагностики и лечения хронического синусита является тщательный сбор анамнеза и полное физическое обследование, включая носовую эндоскопию. Хирургическое вмешательство не следует рассматривать, если оценка четко не определяет хронический синусит как причину совокупности симптомов пациента.
В анамнезе следует выяснить частоту инфекций, тип и продолжительность симптомов, а также реакцию на медикаментозную терапию. Пациенты с хроническими или рецидивирующими симптомами обычно сообщают о следующих симптомах:
· Заложенность носа
· Гнойный дренаж
· После носовых капель
· Давление на лице и головная боль
· Гипосмия или аносмия
· Заложенность носа
Однако другие состояния могут имитировать хронический синусит, вызывая 1 или несколько из вышеперечисленных симптомов. Следовательно, необходимо исключить другую этиологию симптомов пациента. Например, пациенты с аллергическим ринитом могут иметь аналогичные проблемы, такие как чихание, слезотечение, зуд в глазах, заложенность носа и постназальное выделение. Если единственной проблемой пациента является аллергический ринит, эндоскопическая хирургия носовых пазух не является решением, и необходимо назначить надлежащее лечение.
Медицинский осмотр является отличным дополнением к истории болезни пациента при диагностике или исключении хронического синусита. Необходимо провести полное обследование головы и шеи, а также переднюю риноскопию. Если требуется дальнейшее обследование носа, следует провести полную эндоскопию носа. Пациента следует обследовать на предмет следующих состояний:
· Отклонение перегородки
· Турбинатная гипертрофия
· Носовые полипы
· Проблемы с носовыми дыхательными путями, включая динамическое коллапс внутреннего или внешнего клапана
· Остиомеатальный комплекс, если виден
· Аденоидная гипертрофия
Перкуссия носовых пазух для выявления болезненности может дать дополнительную информацию; однако это несовершенный метод с точки зрения чувствительности и специфичности.
Пациентам с подозрительными результатами в анамнезе и при физикальном обследовании следует пройти компьютерную томографию (КТ). У пациентов с нормальными результатами компьютерной томографии придаточных пазух носа и без изменения симптомов после прохождения лечения диагноз хронического синусита в лучшем случае является подозрительным. Этим пациентам не следует предлагать функциональную эндоскопическую операцию на носовых пазухах для лечения их симптомов.
